Bệnh Án Nội Khoa: Xhth Cao - Clb Tích Cục

Thảo luận trong 'Tổng Hợp' bắt đầu bởi Trùm, Thg 2 20, 2017.

  1. Trùm

    Trùm Administrator Thành viên BQT

    Bài viết:
    Tìm chủ đề
    974
    BỆNH ÁN NỘI KHOA

    I. HÀNH CHÍNH

     Họ tên: NGUYỄN VĂN A

     Tuổi: 45t

     Giới: Nam

     Địa chỉ: Vũ Hội - Vũ Thư - Thái Bình

     Vào viện: 9h00 ngày 07/01/2011

    II. Lý do vào viện

    Đau thượng vị + Nôn ra máu + đi ngoài phân đen

    III. BỆNH SỬ

    2 ngày trước khi vào viện (trưa 06/01), bệnh nhân có biểu hiện đau vùng thượng vị và vùng quanh rốn, đau âm ỉ liên tục, có lúc trội thành cơn, cơn đau không liên quan đến ăn uống hay vận động, đau không lan. Không có ợ hơi ợ chua. Trước đó không ăn uống gì lạ, không sử dụng thuốc gì. Sau đó khoảng1h, BN nôn ra dịch màu trắng lẫn nâu số lượng khoảng 200ml. BN không sốt, không đau đầu chóng mặt, không ho, không tức ngực, không khó thở

    BN nhập viện Huyện, điều trị.. tại đây BN được dùng các thuốc cầm máu, giảm tiết dịch vị, kháng sinh, truyền dịch. BN vẫn đau tức âm ỉ thượng vị. BN chỉ uống ít sữa. Đi ngoài 1 lần, phân nâu đen, nhão, mùi khắm. Tiểu khoảng 800 ml/24h. Đến khoảng 7h ngày 07/01 BN đột ngột nôn ra dịch màu nâu, không có máu cục, 3 lần x 200ml, thấy chóng mặt. Được chuyển Khoa Nội B, lúc 9h cùng ngày trong tình trạng: Mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt, đau âm ỉ vùng thượng vị, buồn nôn nhưng không nôn, không sốt, không ho, không khó thở.

    IV. TiỀN SỬ

     Bản thân:

    Uống rượu >20 năm x 400ml/ngày

    Chưa điều trị bệnh gì

     Gia đình

    Không mắc bệnh liên quan

     Dịch tễ

    V. THĂM KHÁM

     Toàn thân: 9h ngày 7/1

    + BN tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng gầy (khoảng 45kg, 1.65m)

    + Da xanh, niêm mạc nhợt, củng mạc mắt vàng, môi khô, lưỡi bẩn

    + Không xuất huyết dưới da

    + Không Phù

    + Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

    + Dấu hiệu sinh tồn:

    Mạch 110L/p, T=36'8, HA: 120/70mmHg, Nhịp thở: 20L/p

     Tiêu hóa

    - Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở.

    - Tuần hoàn bàng hệ (-), sao mạch (-), có phản ứng nhẹ thành bụng thượng vị.

    - Marbuney (-), Murphy (-).

    - Gõ không có diện đục vùng thấp.

    - Gan không to. Lách không to

     Tuần hoàn

    Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV-V đường giữa xương đòn (T). Không có rung miu. T1, T2 đều, rõ. Không thấy tiếng tim bệnh lí

     Hô hấp

    Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở. Khoang liên sườn không giãn, rung thanh bình thườngt, gõ trong, RRPN rõ. Không rals

     Tiết niệu

    2 hố thận không đầy, chạm thắt lưng (-), bập bệnh thận (-)

    Khám điểm niệu quản trên giữa không đau

     Thần kinh

     Bộ phận khác: Chưa phát hiện bệnh lí

    CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

     Bệnh: Xuất huyết tiêu hóa cao

     Mức độ: Trung bình

     Nguyên nhân: Nghi do loét dạ dày-tá tràng

    CĐ#: TD do vỡ giãn tm thức quản/xơ gan rượu

    VI. CẬN LÂM SÀNG

    YÊU CẦU:

     Chẩn đoán

    - CTM: HC, Hb, HCT, TC, BC, CTBC, Nhóm máu

    - SHM: Pro, Albumin, GPT, GOT, GGT, Bilirubin (TT, GT), Ure. ĐGĐ. Cholesterol. ALP.

    - Nội soi TQ-DD-TT (chụp Xq DD cấp cứu)

    - Đông máu cơ bản

    - SÂ gan mật

    - Xét nghiệm nước tiểu: ? Ure..

    - Xét nghiệm tìm HC trong phân (weber-meyer)

     Tiên lượng

    - Glucose, Creatinin, HBV, HCV, HPtest

     Điều trị

    KẾT QUẢ

     SHM lúc vào: Lấy máu 8h ngày 7/1

    - Glucose 29mmol/l

    - Ure 14mmol/l

    - Na+: 126, K+: 5.1, Cl-: 135, Ca: 2, 4-

    SHM 8h ngày 8/1

    Pro: 55g/l, AL: 24g/l

    - Bili: TT 11µm/l, GT 20µm/l

    - GOT: 883, GPT 125, GGT 829

    - Cho 2, 1 ;Triglycerid 1, 0 ; HDL-Cho 1, 1; LDL-cho 1, 0

     CTM

    - RBC 3, 16 T/L. HCT 0, 255, HGB 76 g/L

    - PLT 188 G/L

    - WBC 13.9 G/L: NEU 81%, LYM 8% MONO 9%

    - Nhóm máu O

     Đông máu: 9h ngày 7/1

    PT 64%, INR 1, 34

    Fibrinogen 2, 39 g/l

    APTT: Chứng 30, 3s, Bệnh/chứng: 0, 95

     SÂ:

    - Gan nhu mô tăng âm, không khối khu trú, không dịch dưới bao gan

    - Lách, tụy, thận bt

    - Ổ bụng không dịch

     NỘI SOI

    - TQ: Có các búi tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo, màu tím sẫm, còn ít niêm mạc lành giữa các búi giãn, trên bề mặt có các điểm xuất huyết

    - DD: Có dịch máu, nhu động bình thường

    Phình vị có búi giãn tm phình vị

    Thân hang vị-tiền môn vị: Niêm mạc thô, phù nề, xung huyết, trên bề mặt có các nếp trợt niêm mạc

    Lỗ môn vị: Phù nề

    - HTT: Không thấy ổ loét

     HBsAg (-), antiHCV (-)

     ĐTĐ bt

     Xq tim phổi bt

     Sinh hóa nước tiểu:

    Tỉ trọng 1, 005

    PH: 5, 5

    HC: 10

    Glu 55

    Cetonic 3, 9

    Bilirubin (+)

    Urobilirubinogen (-)

    TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

     BN nam 45t, vào viện lúc 9h ngày 7/1/11 với lí do đau bụng thượng vị + nôn ra máu, qua hỏi và khám thấy:

    - Hội chứng xuất huyết tiêu hóa (+)

    - Hội chứng tăng áp lực tm cửa (±)

    - Hội chứng suy tế bào gan (+)

    - Hội chứng thiếu máu (+)

    - Hội chứng nhiễm trùng (±)

    - Hội chứng tăng Ure huyết (-)

    - Hội chứng dạ dày-tá tràng (+)

    Glucose: 29mmol/l

    Tiền sử: Uống rượu 400ml/ngày x >20năm

    BỆNH CHÍNH: Xuất huyết tiêu hóa cao mức độ vừa do loét dạ dày+ vỡ giãn tĩnh mạch thực quản/ xơ gan rượu.

    BỆNH KÈM THEO: ĐTĐ type II

    IX. ĐIỀU TRỊ

     Bất động, nằm đầu thấp

     Ăn lỏng, nguội

     Thuốc

    DD Natriclorid 0, 9% x 500ml TTM50g/p

    DD Glucose 5% x 500ml TTM50g/p

    Transamin 250mg x 2ống tmc

    Vitamin K 0, 01g x 2ống tb

    Helivin 0, 5g x2 ống tmc

     11h ngày 07/11

    BN đột ngột nôn ra khoảng 500ml máu màu nâu lẫn máu đỏ tươi, không máu cục.

    BN mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt, vã mồ hôi, đau âm ỉ thượng vị

    Mạch 110L/p, HA 85/60, thở 25L/p

     Xử trí 11h30 07/11

    Truyền 250ml máu toàn phần cùng nhóm

     13h20 ngày 07/01

    BN mệt mỏi, kích thích vật vã, nôn ra 200ml máu đỏ tươi.

    Mạch 120L/p, HA: 80/40, thở 28l/p, To: 36o8

     Xử trí 13h 07/01

    Thở oxy kính 4l/p

    DD HAES 6% x 50ml truyền 60g/p

    DD NaCl 0, 9% x 500ml truyền 60g/p

    Lập 2 đường truyền

    Vận động người nhà cho máu:

    Máu toàn phần 700ml truyền tm

    Xét nghiệm lại CTM, ĐGĐ, Ure, Glu

     20h 07/01

    Bệnh nhân tỉnh, kích thích

    Mạch 120L/p, HA 100/60, thở 28L/p, To: 38oC

    Đại tiện phân đen khắm, số lượng khoảng 100ml

    Phổi không ral, tim T1 T2 rõ

    Xử trí: Demosec 40mg x 1lọ tmc

    Calciclorua 0, 5g x 1ống tmc

    21h30 07/01

    Bệnh nhân vật vã, kích thích, buồn nôn không nôn

    Tim 135ck/p, HA 100/60, thở 28l/p, 37o

    Xét nghiệm về: Glu 44, 1 ; Na+120, K+ 7, 8 ; Cl- 94 ; Ca: 2, 2

     Hội chẩn HSCC

     Xử trí

    DD Nacl 0, 9% x 1000ml truyền 50g/p

    Insulin nhanh x 80 UI BTĐ

    DD NaCl 0, 9% vừa đủ 50ml 5ml/p

    Calciclorua 0, 5g x 2ống tm

    Trofurid 20mg x 1ống tm

    Xét nghiệm lại đường máu, HbA1C, chức năng gan- thận, nước tiểu

    THEO DÕI 21h30 7/1 – 6h 8/1

     Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

     Không kích thích, không li bì nói nhảm

     Đau thượng vị

     Đau mỏi toàn thân

     Không sốt, không ho, không khó thở. SpO2=97% (không có oxy)

     Khám có phản ứng nhẹ thành bụng

     Mạch 105l/p, To=37o2, HA: 90/60, nhịp thở: 25L/p

     Nước tiểu: Khoảng 700ml (0h 7/8- 6h 8/8)

    Thuốc

    DD Nacl 0, 9% x 1000ml truyền 50g/p

    Insulin nhanh x 80 UI BTĐ

    DD NaCl 0, 9% vừa đủ 50ml 3ml/h

    Transamin 250mg x2ống tmc

    Cyclonamin 12, 5% x 2ống tmc

    Helivin 0, 5g x 2ống tm

    Demosec 40mg x 1lọ tm

    Nitrostad 2, 5mg x 2 viên uống

    Ngày 08/01 BN không có gì đặc biệt

    - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, mệt mỏi nhiều

    - Không kích thích vật vã, không lơ mơ

    - Đau mỏi các cơ. Đau âm ỉ thượng vị

    - Sp02 97% thở oxy kính 2l/p

    Bệnh nhân chỉ ăn khoảng 200ml sữa

    Mạch: 110L/p, HA 90/60, thở 25L/p, nhiệt độ 37o5

    Tiểu khoảng 500ml/24h

    Duy trì Insulin 5ml/h

     21hngày 8/1- 1h ngày 9/1 bệnh nhân có biểu hiện kích thích nhiều

    Nói nhảm

    Muốn đi lại nhưng đứng không vững

     6h00 ngày 09/1

    Bệnh nhân

     Hỏi trả lời được, chậm

     Không sốt, không ho, không khó thở. SpO2=97% (có oxy 2L/p)

     Khám có phản ứng nhẹ thành bụng

     Mạch 105l/p, To=37o2, HA: 100/60, nhịp thở: 25L/p

     Đường máu 5h: 9, 4mmol/l

     8h10 ngày 09/01/2011

    - Bệnh nhân biểu hiện nói nhảm

    - Chân tay lạnh

    - Mạch ngoại vi nhanh, yếu, khó bắt

    - Tim 100ck/p, đều

    - Thở 30l/p

    - SpO2=60%

    - HA: 60/40

    - Bụng không chướng

    - Bệnh nhân được chỉ định bóp bóng

    - Giải thích người nhà

    - Xin về
     
    Chỉnh sửa cuối: Thg 7 18, 2021
Trả lời qua Facebook

Chia sẻ trang này