BỆNH ÁN NHI KHOA Download: Bệnh Án Nhi Khoa Viêm Phổi 1. Hành Chính Họ tên : DR_NNTHINH_VN nam 12 tháng tuổi Nghề nghiệp: trẻ em Địa chỉ: y6f Báo tin: mẹ k35 Vào viện: 7/ 6/11 2. Lý do vào viện: sốt ho khò khè 3. bệnh sử: trẻ bị bệnh cách đây 9 ngày -> lúc đầu trẻ có biểu hiện: hắt hơi, chảy mũi.. -> sau trẻ ho khan -> có đờm loãng trong kèm theo sốt nóng sốt nhiều về đêm Trẻ cuối khóc bỏ bú , bú kém , tím môi khi khóc . không nôn Ở nhà được dùng hạ sốt nhưng không đỡ -> nhập viện Tại viện trẻ được khám - chẩn đoán: Viêm phổi nặng được xử trí: chống suy hô hấp, chống nhiễm khuẩn, điều trị triệu chứng, nuôi dưỡng tốt. Sau 9 ngày điều trị tại viện hiện tại: trẻ tỉnh táo, hết sốt, chơi ngoan, bú tốt, không ho không khó thở, đại tiểu tiện bình thường. 4. Tiền sử: 4.1 sản khoa: Quá trình mang thai mẹ bình thường Đẻ thường, trọng lượng thai = 3,2kg 4.2 bệnh tật: trẻ khỏe mạnh 4.3 gia đình: bố mẹ không mắc bệnh hô hấp, phổi 4.4. dịch tễ: không liên quan. 4.5. Tiêm chủng: trẻ được tiêm đầy đủ các loại vacxin theo lịch 5. thăm khám: lúc 8h00 ngày 11/6/11 1. toàn thân: tỉnh , chơi ngoan da xanh , niêm mạc hồng hạch , tuyến giáp không to mạch 120ck/p nhịp thở 30l/p nhiệt độ = 36.8 độ P= 10kg 2. bộ phận : 2.1 hô hấp : nhìn : lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở , không có dấu hiệu co kéo cơ hô hấp , rút lõm lồng ngực (-) sờ : khoang liên sườn không giãn . rung thanh 2 bên đều nhau gõ : hai phổi vang đều nghe : thông khí phế nang rõ , phổi không rale tần số 30l/p 2.2 tuần hoàn : mỏm tim đập KLS 4 đường giữa đòn trái diện tim không to . tiếng t1 t2 đều rõ tần số 120ck/p 2.3 tiêu hóa : bụng cân đối , không chướng , di động theo nhịp thở , không có khối gồ gan lách không to casper (-) đại tiện phân vàng thành khuân 2.4 tiết niệu : ..............( bình thường ) 2.5 da cơ xương ..............( bình thường ) 2.6 các bộ phận khác . bình thường 6 / tóm tắt LS và chẩn đoán xơ bộ trẻ nam 12 tháng ld: sốt ho khò khè HCNT (+) : sốt nay hết HC viêm long hô hấp trên (+) chảy mũi , hắt hơi nay cũng hết HC suy hô hấp (+) thở nhanh , NT 65l/p , tím môi khi khóc nay cũng hết rùi thực thể phổi có nhiều ran ẩm to nhỏ hạt nay đã hết HC thiếu máu nhược sắc (+) da xanh , niêm mạc hồng HC não màng não (-) HC rối loạn tiêu hóa (-) >> chẩn đoán : viêm phổi nặng có suy hô hấp độ 1 / thiếu máu nhược sắc 7/ cận lâm sàng : 7.1 yêu cầu : CTM , XQ 7.2 đã có : CTM (7/6/11) HC 4.4T/l HST 105g/l Hemato 30% BC 9.25 G/l , N = 35% XQ (8/6/11) chấm nốt mờ rải rác 2 trường phổi tập trung nhiều ở vùng rốn phổi , cạnh tim ==> nghĩ nhiều đến PQPV sinh hóa máu , sinh hóa nước tiểu bình thường CRP (+) 8/ tóm tắt BA và chẩn đoán xác định trẻ nam 12 tháng ld : sốt ho khò khè với các hội chứng , triệu chứng + CLS có : XQ (8/6/11) chấm nốt mờ rải rác 2 trường phổi tập trung nhiều ở vùng rốn phổi , cạnh tim ==> nghĩ nhiều đến PQPV BC 9.25 G/l , N = 35% ( biểu hiện nhiễm trùng ) chẩn đoán xác định : Viêm phổi nặng có suy hô hấp độ 1 / thiếu máu nhược sắc điều trị ngày thứ 7 tiến triển tốt . 8. điều trị 8.1 nguyên tắc : chống nhiễm khuẩn điều trị triệu chứng chế độ dinh dưỡng tốt 8.2 cụ thể cefotaxim 1g * 1/2 lọ nước cất 10ml tiêm tm 8h-16h salbutamol 2mg * 1 viên uống 8h mitux 200mg * 1 viên uống 8h ventolin 100mg * 1 lọ NaCl 0,9% *10ml khí dung chế độ dinh dưỡng : tiếp tục cho bú mẹ theo nhu cầu bột đặc 10% ngày 3 bữa hoa quả 6-8 thìa/ngày 9. tiên lượng : gần : khỏi --> xuất viện xa : không để lại biến chứng 10. phòng bệnh
