Thảo Luận Bệnh Án Nhi - Viêm Phổi

Thảo luận trong 'Tổng Hợp' bắt đầu bởi Trùm, Thg 2 20, 2017.

  1. Trùm

    Trùm Administrator Thành viên BQT

    Bài viết:
    Tìm chủ đề
    974
    BỆNH ÁN NHI KHOA

    Download: Bệnh Án Nhi Khoa Viêm Phổi

    1. Hành Chính

    Họ tên : DR_NNTHINH_VN nam 12 tháng tuổi

    Nghề nghiệp: trẻ em

    Địa chỉ: y6f

    Báo tin: mẹ k35

    Vào viện: 7/ 6/11


    2. Lý do vào viện:

    sốt ho khò khè


    3. bệnh sử:

    trẻ bị bệnh cách đây 9 ngày

    -> lúc đầu trẻ có biểu hiện: hắt hơi, chảy mũi..

    -> sau trẻ ho khan -> có đờm loãng trong kèm theo sốt nóng sốt nhiều về đêm

    Trẻ cuối khóc bỏ bú , bú kém , tím môi khi khóc . không nôn

    Ở nhà được dùng hạ sốt nhưng không đỡ -> nhập viện

    Tại viện trẻ được khám - chẩn đoán:

    Viêm phổi nặng được xử trí: chống suy hô hấp, chống nhiễm khuẩn, điều trị triệu chứng, nuôi dưỡng tốt.

    Sau 9 ngày điều trị tại viện hiện tại: trẻ tỉnh táo, hết sốt, chơi ngoan, bú tốt, không ho không khó thở, đại tiểu tiện bình thường.

    4. Tiền sử:

    4.1 sản khoa:

    Quá trình mang thai mẹ bình thường

    Đẻ thường, trọng lượng thai = 3,2kg

    4.2 bệnh tật: trẻ khỏe mạnh

    4.3 gia đình: bố mẹ không mắc bệnh hô hấp, phổi

    4.4. dịch tễ: không liên quan.

    4.5. Tiêm chủng: trẻ được tiêm đầy đủ các loại vacxin theo lịch

    5. thăm khám: lúc 8h00 ngày 11/6/11

    1. toàn thân:

    tỉnh , chơi ngoan
    da xanh , niêm mạc hồng
    hạch , tuyến giáp không to
    mạch 120ck/p nhịp thở 30l/p nhiệt độ = 36.8 độ P= 10kg

    2. bộ phận :

    2.1 hô hấp :

    nhìn : lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở , không có dấu hiệu co kéo cơ hô hấp , rút lõm lồng ngực (-)
    sờ : khoang liên sườn không giãn . rung thanh 2 bên đều nhau
    gõ : hai phổi vang đều
    nghe : thông khí phế nang rõ , phổi không rale
    tần số 30l/p

    2.2 tuần hoàn :

    mỏm tim đập KLS 4 đường giữa đòn trái
    diện tim không to .
    tiếng t1 t2 đều rõ
    tần số 120ck/p

    2.3 tiêu hóa :

    bụng cân đối , không chướng , di động theo nhịp thở , không có khối gồ
    gan lách không to
    casper (-)
    đại tiện phân vàng thành khuân

    2.4 tiết niệu :
    ..............( bình thường )

    2.5 da cơ xương
    ..............( bình thường )
    2.6 các bộ phận khác . bình thường

    6 / tóm tắt LS và chẩn đoán xơ bộ

    trẻ nam 12 tháng
    ld: sốt ho khò khè

    HCNT (+) : sốt nay hết
    HC viêm long hô hấp trên (+) chảy mũi , hắt hơi nay cũng hết
    HC suy hô hấp (+) thở nhanh , NT 65l/p , tím môi khi khóc nay cũng hết rùi
    thực thể phổi có nhiều ran ẩm to nhỏ hạt nay đã hết
    HC thiếu máu nhược sắc (+) da xanh , niêm mạc hồng
    HC não màng não (-)
    HC rối loạn tiêu hóa (-)

    >> chẩn đoán : viêm phổi nặng có suy hô hấp độ 1 / thiếu máu nhược sắc

    7/ cận lâm sàng :

    7.1 yêu cầu : CTM , XQ

    7.2 đã có :

    CTM (7/6/11)
    HC 4.4T/l HST 105g/l Hemato 30%
    BC 9.25 G/l , N = 35%
    XQ (8/6/11) chấm nốt mờ rải rác 2 trường phổi tập trung nhiều ở vùng rốn phổi , cạnh tim ==> nghĩ nhiều đến PQPV
    sinh hóa máu , sinh hóa nước tiểu bình thường
    CRP (+)

    8/ tóm tắt BA và chẩn đoán xác định

    trẻ nam 12 tháng
    ld : sốt ho khò khè

    với các hội chứng , triệu chứng + CLS có :

    XQ (8/6/11) chấm nốt mờ rải rác 2 trường phổi tập trung nhiều ở vùng rốn phổi , cạnh tim ==> nghĩ nhiều đến PQPV

    BC 9.25 G/l , N = 35% ( biểu hiện nhiễm trùng )

    chẩn đoán xác định : Viêm phổi nặng có suy hô hấp độ 1 / thiếu máu nhược sắc điều trị ngày thứ 7 tiến triển tốt .

    8. điều trị
    8.1 nguyên tắc :
    chống nhiễm khuẩn
    điều trị triệu chứng
    chế độ dinh dưỡng tốt

    8.2 cụ thể

    cefotaxim 1g * 1/2 lọ
    nước cất 10ml
    tiêm tm 8h-16h

    salbutamol 2mg * 1 viên uống 8h
    mitux 200mg * 1 viên uống 8h

    ventolin 100mg * 1 lọ
    NaCl 0,9% *10ml
    khí dung

    chế độ dinh dưỡng :

    tiếp tục cho bú mẹ theo nhu cầu
    bột đặc 10% ngày 3 bữa
    hoa quả 6-8 thìa/ngày

    9. tiên lượng :
    gần : khỏi --> xuất viện
    xa : không để lại biến chứng

    10. phòng bệnh
     
    Chỉnh sửa cuối: Thg 6 19, 2017
Trả lời qua Facebook

Chia sẻ trang này