[Trùm]

BỆNH ÁN NHI KHOA

Download: Bệnh Án Nhi Khoa Viêm Phổi

1. Hành Chính

Họ tên : DR_NNTHINH_VN nam 12 tháng tuổi

Nghề nghiệp: trẻ em

Địa chỉ: y6f

Báo tin: mẹ k35

Vào viện: 7/ 6/11


2. Lý do vào viện:

sốt ho khò khè


3. bệnh sử:

trẻ bị bệnh cách đây 9 ngày

-> lúc đầu trẻ có biểu hiện: hắt hơi, chảy mũi..

-> sau trẻ ho khan -> có đờm loãng trong kèm theo sốt nóng sốt nhiều về đêm

Trẻ cuối khóc bỏ bú , bú kém , tím môi khi khóc . không nôn

Ở nhà được dùng hạ sốt nhưng không đỡ -> nhập viện

Tại viện trẻ được khám - chẩn đoán:

Viêm phổi nặng được xử trí: chống suy hô hấp, chống nhiễm khuẩn, điều trị triệu chứng, nuôi dưỡng tốt.

Sau 9 ngày điều trị tại viện hiện tại: trẻ tỉnh táo, hết sốt, chơi ngoan, bú tốt, không ho không khó thở, đại tiểu tiện bình thường.

4. Tiền sử:

4.1 sản khoa:

Quá trình mang thai mẹ bình thường

Đẻ thường, trọng lượng thai = 3,2kg

4.2 bệnh tật: trẻ khỏe mạnh

4.3 gia đình: bố mẹ không mắc bệnh hô hấp, phổi

4.4. dịch tễ: không liên quan.

4.5. Tiêm chủng: trẻ được tiêm đầy đủ các loại vacxin theo lịch

5. thăm khám: lúc 8h00 ngày 11/6/11

1. toàn thân:

tỉnh , chơi ngoan
da xanh , niêm mạc hồng
hạch , tuyến giáp không to
mạch 120ck/p nhịp thở 30l/p nhiệt độ = 36.8 độ P= 10kg

2. bộ phận :

2.1 hô hấp :

nhìn : lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở , không có dấu hiệu co kéo cơ hô hấp , rút lõm lồng ngực (-)
sờ : khoang liên sườn không giãn . rung thanh 2 bên đều nhau
gõ : hai phổi vang đều
nghe : thông khí phế nang rõ , phổi không rale
tần số 30l/p

2.2 tuần hoàn :

mỏm tim đập KLS 4 đường giữa đòn trái
diện tim không to .
tiếng t1 t2 đều rõ
tần số 120ck/p

2.3 tiêu hóa :

bụng cân đối , không chướng , di động theo nhịp thở , không có khối gồ
gan lách không to
casper (-)
đại tiện phân vàng thành khuân

2.4 tiết niệu :
..............( bình thường )

2.5 da cơ xương
..............( bình thường )
2.6 các bộ phận khác . bình thường

6 / tóm tắt LS và chẩn đoán xơ bộ

trẻ nam 12 tháng
ld: sốt ho khò khè

HCNT (+) : sốt nay hết
HC viêm long hô hấp trên (+) chảy mũi , hắt hơi nay cũng hết
HC suy hô hấp (+) thở nhanh , NT 65l/p , tím môi khi khóc nay cũng hết rùi
thực thể phổi có nhiều ran ẩm to nhỏ hạt nay đã hết
HC thiếu máu nhược sắc (+) da xanh , niêm mạc hồng
HC não màng não (-)
HC rối loạn tiêu hóa (-)

>> chẩn đoán : viêm phổi nặng có suy hô hấp độ 1 / thiếu máu nhược sắc

7/ cận lâm sàng :

7.1 yêu cầu : CTM , XQ

7.2 đã có :

CTM (7/6/11)
HC 4.4T/l HST 105g/l Hemato 30%
BC 9.25 G/l , N = 35%
XQ (8/6/11) chấm nốt mờ rải rác 2 trường phổi tập trung nhiều ở vùng rốn phổi , cạnh tim ==> nghĩ nhiều đến PQPV
sinh hóa máu , sinh hóa nước tiểu bình thường
CRP (+)

8/ tóm tắt BA và chẩn đoán xác định

trẻ nam 12 tháng
ld : sốt ho khò khè

với các hội chứng , triệu chứng + CLS có :

XQ (8/6/11) chấm nốt mờ rải rác 2 trường phổi tập trung nhiều ở vùng rốn phổi , cạnh tim ==> nghĩ nhiều đến PQPV

BC 9.25 G/l , N = 35% ( biểu hiện nhiễm trùng )

chẩn đoán xác định : Viêm phổi nặng có suy hô hấp độ 1 / thiếu máu nhược sắc điều trị ngày thứ 7 tiến triển tốt .

8. điều trị
8.1 nguyên tắc :
chống nhiễm khuẩn
điều trị triệu chứng
chế độ dinh dưỡng tốt

8.2 cụ thể

cefotaxim 1g * 1/2 lọ
nước cất 10ml
tiêm tm 8h-16h

salbutamol 2mg * 1 viên uống 8h
mitux 200mg * 1 viên uống 8h

ventolin 100mg * 1 lọ
NaCl 0,9% *10ml
khí dung

chế độ dinh dưỡng :

tiếp tục cho bú mẹ theo nhu cầu
bột đặc 10% ngày 3 bữa
hoa quả 6-8 thìa/ngày

9. tiên lượng :
gần : khỏi --> xuất viện
xa : không để lại biến chứng

10. phòng bệnh